¿Qué demonios son las terapias de tercera ola? La activación conductual para la depresión

Después de un largo hiato, arribamos a la quinta parte de esta serie dedicada a las terapias de tercera generación. Esperamos sinceramente que nos hayan extrañado.

Si recién ahora se unen a este recorrido, los ponemos al día: en el primer artículo dimos un panorama general sobre las terapias de tercera generación, en el segundo hablamos de terapias basadas en mindfulness, en el tercero hablamos de Terapia Metacognitiva y en el cuarto hablamos sobre entrevista motivacional.

En esta quinta entrega le toca el turno a activación conductual (AC).  En un artículo previo (éste), hemos escrito acerca del desarrollo histórico de AC. Para aquellos de ustedes demasiado perezosos como para leer el otro artículo, les ofrecemos la versión resumida.

Activación conductual

Comparada con los modelos psicoterapéuticos más populares, AC utiliza un abordaje poco usual para el tratamiento de la depresión. Dicho de manera amplia, la mayoría de los abordajes de tratamiento hipotetizan que las manifestaciones de la depresión son causadas por determinadas experiencias internas a la persona: por ejemplo, la presencia de ciertos esquemas de pensamiento, conflictos intrapsíquicos, regulación de emociones, etc., y en consecuencia utilizan una forma de tratamiento que apunta a resolver o modificar esas experiencias internas, para así modificar las manifestaciones de la depresión.

No busca en primera instancia el cambio de experiencias internas

AC utiliza un abordaje completamente distinto.  No busca en primera instancia el cambio de experiencias internas –es decir, no intenta cambiar pensamientos, emociones ni sentimientos, sino que apunta al cambio de conductas y actividades del paciente. Esto no quiere decir que las emociones o pensamientos sean omitidos, sino que no se intenta modificarlos directamente.

Ahora bien, ¿qué significa cambiar conductas y actividades? Significa alentar pequeños cambios concretos en la rutina de un paciente, orientados a lo que es valioso para esa persona en particular. En AC, se generan actividades concretas de acuerdo a los valores del paciente, y se llevan a cabo con un enfoque de resolución de problemas. Por ejemplo, un paciente con diagnóstico de depresión que al trabajar con sus valores elije algo como “ser un amigo presente y confiable”, quizá quiera comenzar con una actividad que esté accesible según su nivel de energía y actividad, como por ejemplo, llamar a un amigo un día de la semana para saber cómo está.  De esa manera, se introduce una actividad que es accesible para el paciente y que encarna en acciones concretas sus valores personales.

Por supuesto, el abordaje es más complejo que eso, utilizando herramientas como registro de conductas, brainstorming de valores y actividades, análisis funcional, resolución de problemas, habilidades sociales, entre otras (las herramientas que se utilizan varían según el tipo de abordaje de activación conductual, los hay más simples y más complejos), pero el núcleo del tratamiento orbita siempre en torno al aumento de conductas con refuerzo positivo y la disminución de las conductas con refuerzo negativo (disculpas por el lenguaje nerd).

En palabras de Kanter (2012):

La hipótesis detrás del abordaje de cambio conductual directo en AC no consiste en sostener que los factores conductuales son los únicos relevantes para la depresión, sino que la depresión es un trastorno de muchos sistemas y que el cambio conductual, en el contexto de una relación genuina, empática y validante, es un método directo y pragmático para alterar ese sistema.

¿Qué tanto funciona esto?

Hay algunas dudas que surgen usualmente al considerar un abordaje “simple” como AC. La primera es, ¿qué tanto funciona?, es decir, ¿qué tan eficaz es para el tratamiento de la depresión?

Una manera de responder a esto puede ser asignar pacientes a un tratamiento de AC y comparar los resultados con pacientes asignados a otro tipo de tratamiento establecido (por ejemplo, terapia cognitiva para depresión o psicofármacos), o bien comparar el desempeño de los pacientes en tratamiento vs pacientes en lista de espera.

 AC es más eficaz que la psicoterapia breve, la terapia de apoyo, e igualmente eficaz que la terapia cognitivo conductual. 

Y en efecto, esto se ha hecho, en varias ocasiones.  AC tiene un buen número de investigaciones acumuladas, como podemos ver en el gráfico a continuación (Dimidjian et al, 2011)

Y la respuesta en este caso es: hasta donde sabemos, AC funciona al menos tan bien como otros tratamientos eficaces para depresión.

Por ejemplo,  Ekers et al. (2008), analizaron 17 ensayos controlados aleatorios incluyendo 1109 pacientes, y concluyeron que AC es más eficaz que la psicoterapia breve, la terapia de apoyo, e igualmente eficaz que la terapia cognitivo conductual. Cuijpers et al. 2007, y Mazzucchelli et al. 2009, ofrecieron conclusiones similares. En base a estos datos,  AC ha sido incluida como un tratamiento basado en la evidencia para depresión en las guías clínicas del NICE en el 2009.

La segunda duda que comprensiblemente surge es: tratándose de un abordaje más simple que otros tratamientos, ¿qué tan efectiva es con pacientes con depresión más severa?

AC parece desempeñarse igual que otros tratamientos con los pacientes más severos, e incluso algunas investigaciones sugieren que es incluso más efectiva en pacientes más severos. Compárese el siguiente gráfico, del estudio de Dimidjian et al, 2006, que compara la reducción en sintomatología depresiva (medida con el Inventario de Depresión de Beck), a lo largo de 16 semanas.

 En el cuadro de la derecha están los pacientes con depresión moderada, y a la izquierda, los pacientes con depresión severa. Las siglas son: BA (Activación Conductual), CT (Terapia Cognitiva), y ADM (antidepresivos, paroxetina en este caso). Como vemos, AC resultó efectiva tanto con los pacientes de baja gravedad como con los pacientes con alta gravedad

La tercera duda, en extremo importante es, ¿qué tanto se mantienen los efectos del tratamiento?

Según lo que sabemos hasta ahora, los efectos de AC se mantienen en el tiempo de manera similar a otros tratamientos. Por ejemplo, en Gortner (1998), los efectos de AC fueron similares a los de terapia cognitiva al realizar un seguimiento de dos años; a su vez, Dobson y colaboradores (2008), también encontraron las mismas similitudes entre AC y terapia cognitiva a dos años, y ambas se desempeñaron notablemente mejor que la medicación.

 Una de las ventajas que presenta es que se trata de un tratamiento simple

Por supuesto, las recaídas están presentes (no existen tratamientos perfectos), pero hasta ahora, no hay psicoterapias que puedan demostrar tasas de recaída más bajas que las aquí expuestas. Una ramificación interesante, sin embargo, es que MBCT (terapia cognitiva basada en mindfulness), un modelo que hemos estado exponiendo en la serie (véase la segunda parte de esta serie), se ocupa específicamente de evitar recaídas en depresión, con muy buenos resultados, lo cual hace pensar en la posibilidad de un tratamiento para la fase aguda de la depresión, y un tratamiento de “mantenimiento” como MBCT, para prevenir recaídas.

Cerrando

Como ya escribimos en el artículo previo sobre AC, una de las ventajas que presenta es que se trata de un tratamiento simple, relativamente sencillo de aprender y aplicar. Ekerts y colaboradores (2008), por ejemplo, no encontraron correlación alguna entre el nivel de entrenamiento del terapeuta y los resultados obtenidos, lo cual podría indicar que AC puede ser un tratamiento eficaz incluso para terapeutas con poca formación o que realizaron entrenamientos breves.

Otra ventaja es que al tratarse de un tratamiento flexible y con pocos componentes, es fácil de adaptar a diversas poblaciones y formatos.  Dos hechos dan buena cuenta de que esto ya está sucediendo: la existencia de varios protocolos para poblaciones minoritarias, y también que una buena parte de las investigaciones sobre AC se han realizado con pacientes hispanoparlantes.

Quizá valga la pena citar al respecto nuevamente a Kanter (2012):

Quizá la promesa definitiva de activación conductual es que se pueden desarrollar protocolos de entrenamiento que maximizen su recepción e implementación manteniendo la fidelidad a sus mecanismos a través de diversos proveedores, ámbitos y pacientes, a la vez que se minimiza el uso de recursos de entrenamientos. Si una diseminación efectiva y eficiente se puede conseguir de esta manera, activación conductual podría ejercer un gran impacto en el peso que la depresión tiene para la salud pública global.

Considerando el peso que la depresión tiene sobre la salud pública, y la escasez de recursos en salud mental que parece endémica en toda Latinoamérica, quizá sea momento de comenzar a prestar más atención a activación conductual como una opción más que atractiva para el tratamiento de la depresión.

Sigan sintonizados, que ya estamos entrando en la recta final de esta serie sobre terapias de tercera ola. Nos vemos en la próxima entrega.

Imagen: Marc Wathieu (Flickr)