¿Qué demonios son las terapias de tercera ola? cuarta parte: Entrevista motivacional

Parece mentira, pero llegamos a la cuarta entrega de la serie de terapias de tercera ola. Y sí, a nosotros nos sorprende tanto como a ustedes.

Para quienes recién se nos unen en esta recorrida, una actualización: hemos estado hablando acerca de las terapias denominadas de “tercera ola” o “tercera generación” en una serie de artículos: primero proporcionamos un panorama general en este artículo, luego nos detuvimos en las terapias basadas en mindfulness, para seguir con terapia metacognitiva.

Hoy vamos a seguir con un otro abordaje, aunque aún no estén seguros de si quieren leernos o no: hoy vamos a hablar de entrevista motivacional.

Entrevista motivacional

Entrevista motivacional (MI, por las siglas en inglés), es un modelo que inicialmente surgió en el ámbito del tratamiento de abuso de sustancias, y que se ha ido ampliando progresivamente para incluirse en cualquier tratamiento dirigido al cambio conductual.

Hay ciertos cambios que son difíciles de lograr: dejar de fumar (aquí el autor se da una palmadita en la espalda para reforzar el mes y medio sin tabaco que lleva), dejar tomar alcohol, mantener una rutina de ejercicios o dieta, dejar de leer Psyciencia, etc. Las dificultades en realizar estos cambios se suelen asociar a la motivación, y MI intenta aumentar la motivación para realizar esos cambios.

En términos de Arkowitz y Miller (2008)

Se puede considerar que MI es terapia centrada en la persona con una vuelta de tuerca. A diferencia de la terapia centrada en la persona, MI tiene metas específicas: reducir la ambivalencia e incrementar la motivación hacia el cambio. MI crea una atmósfera en la cual es el paciente antes que el terapeuta quien se vuelve el principal defensor y agente del cambio.

Definida por Miller y Rollnick (2002):

 MI es un abordaje directivo, centrado en el paciente, diseñado para incrementar la motivación intrínseca para el cambio a través de comprender y resolver la ambivalencia al mismo.

MI es “directiva” porque refuerza el cambio, y es “centrada en el paciente”, en tanto son las propias metas y valores del paciente lo que se considera más importante. La meta principal de MI es generar una conversación para el cambio, es decir, una conversación en la que el paciente mismo pueda verbalizar sus propias motivaciones para el cambio de conducta.

Un preludio al cambio

MI se basa en una adaptación del modelo transteórico del cambio de Prochaska y DiClemente, modelo que explica el cambio conductual como un proceso durante el cual se pasa por varias etapas:

1. Pre-contemplación: el paciente niega el problema y no considera aún el cambio.

2. Contemplación: el sujeto reconoce tener un problema, se muestra más receptivo a la información en cuanto a su problema y las posibles soluciones pero se muestra ambivalente respecto al cambio.

3. Preparación: la persona se halla lista para el cambio y tiene un plan para llevarlo a cabo

4. Acción: es la etapa en la cual se realiza el cambio conductual propiamente dicho.

5. Mantenimiento: la persona mantiene y sostiene el cambio realizado

MI utiliza estas etapas para comprender dónde está el paciente en ese momento y ayudarlo desde ese punto, prestando particular atención a las personas en las etapas de pre-contemplación y preparación.  En base a esto, el  tratamiento MI se divide en dos fases, con distintos objetivos según la situación del paciente:

Fase 1: el paciente está ambivalente respecto al cambio, y la motivación es insuficiente para cambiar. Las metas en esta fase son resolver la ambivalencia y construir una motivación intrínseca para el cambio.

Fase 2: se inicia cuando el paciente comienza a mostrar signos de disposición para el cambio (hablar más respecto al cambio, preguntas sobre el cambio, perspectivas a futuro, etc.) En esta fase el foco cambia a fortalecer el compromiso hacia el cambio y ayudar al paciente a desarrollar e implementar un plan de tratamiento.

En este sentido, MI es mejor comprendida como una intervención de preludio: no proporciona herramientas para el cambio (es decir, no incluye técnicas para dejar de fumar, por ejemplo), sino que prepara a las personas para llegar al cambio por sí mismas; dicho de otro modo, aumenta la disposición y la preparación para el cambio, para luego aplicar herramientas específicas al cambio que quiere lograr ese paciente en particular. Tampoco MI se reduce a una serie de técnicas o “trucos”, sino que se trata de un estilo de intervención basado en principios que los terapeutas pueden seguir para facilitar un cambio conductual.

Esto último es importante, y vale la pena repetirlo: aunque MI sea directiva y piense en etapas de tratamiento, se trata de un abordaje guiado por principios, no por un manual ni un protocolo (de hecho, los autores de MI recomiendan explicitamente evitar la utilización de un manual para la aplicación de MI). Los principios que guían la práctica clínica de MI son:

Expresar empatía: un terapeuta empático intenta comprender la experiencia del  mundo que tiene el paciente, sin juicio ni crítica. Esto no implica pasar por alto las conductas, pero tampoco implica la crítica de las elecciones que se toman: implica que las conductas son más comprensibles cuando se ven desde la perspectiva del paciente.

Desarrollar discrepancia: MI piensa a la motivación como una función de la discrepancia entre las conductas y los valores del paciente, y propone que  tomar conciencia de esas discrepancias puede aumentar la motivación para el cambio. Por ejemplo,  una persona con dependencia a las drogas que valora fuertemente ser un buen padre experimentará malestar al percatarse de la discrepancia entre el uso de drogas y su compromiso a ser un buen padre, y este malestar puede aumentar la motivación para el cambio. Esto no significa que el terapeuta utilice los valores del paciente como un garrote, sino más bien que buscará que sea el paciente quien pueda notar la discrepancia.

Danzar con la resistencia: MI no considera a la resistencia como un obstáculo a superar, sino como una parte normal y esperable del proceso de cambio, y una valiosa fuente de información acerca de la experiencia del paciente. Se considera que la resistencia surge de la ambivalencia respecto al cambio (“quiero dejar de fumar, pero es algo que disfruto”), y se tratan con empatía y aceptación los argumentos en contra del cambio.

Apoyar la auto-eficacia: MI asume que la autoeficacia del paciente, es decir, la creencia de que el paciente puede llevar a cabo con éxito las acciones que son necesarias para el cambio; se asume que a menudo las personas tienen el conocimiento y los recursos para cambiar una vez que lo deciden. En los casos en que no sea así, el terapeuta guía al paciente para encontrar vías posibles de realizar el cambio.

Estos principios básicos se aplican a través de una serie de habilidades clínicas, o estrategias, varias de las cuales son derivadas directamente del abordaje centrado en la persona de Rogers, mientras que otras son específicas de MI. Estas estrategias incluyen:

1. Trabajar con preguntas abiertas
2. Escucha reflexiva
3. Afirmaciones
4. Resumir
5. Fomentar charlas sobre el cambio

A su vez, cada una de estas estrategias clínicas incluye varios caminos para su aplicación (por ejemplo, la escucha reflexiva incluye repetir, refrasear, parafrasear, etc.)

Aplicaciones de MI

MI se ha investigado en diversas áreas vinculadas al cambio conductual: alcohol, abuso de alcohol, abuso de drogas, tabaquismo, juego compulsivo, salud pública, riesgo de HIV, adherencia al tratamiento,  dieta/ejercicio, con resultados generalmente favorables.  Como decíamos antes, MI puede ser utilizada como tratamiento en sí misma o como un abordaje auxiliar para mejorar la eficacia de otras psicoterapias.

En este último sentido, la aplicación de MI como preludio mejora notablemente los resultados de las psicoterapias: por ejemplo,  una única sesión de MI durante la admisión duplicó las tasas de asistencia y la abstinencia a tres meses en un programa de abuso de sustancias con pacientes ambulatorios  (Aubrey, 1998).

Citando a Arkowitz y Miller (2008)

Utilizar MI como un preludio, como han hecho Westra y Dozois (2006), utilizando MI con TCC (Terapia Cognitivo-Conductual), o bien realizar tratamientos ya establecidos tomando el “espíritu de MI”,  tiene el potencial de mejorar los resultados terapéuticos.

Como tratamiento en sí mismo (es decir, sin utilizar otras psicoterapias), hay resultados que sugieren que es tan eficaz como otros tratamientos para ciertos problemas: por ejemplo, en el proyecto MATCH (1997, 1998) sobre abuso de alcohol, los pacientes que recibieron 4 sesiones de MET (una adaptación de MI), tuvieron resultados similares, respecto a abstinencia y bebidas por día, que 12 sesiones de terapia cognitivo conductual o tratamientos de 12 pasos.

Además de ofrecer resultados similares  a los de otras intervenciones, MI es una terapia que requiere relativamente poco tiempo de aplicación: en las investigaciones el tiempo de intervención promedió los 100 minutos de interacción – es decir, aproximadamente dos sesiones (Lundahl y Burke, 2009).

Entrevista motivacional y la tercera ola

MI se incluye dentro de las terapias de tercera ola gracias a ciertas características que comparte con el resto de los modelos:

• Énfasis en la aceptación y la empatía en el abordaje clínico.
• Orientación al cambio conductual según los valores del paciente.
• Pertenencia a una tradición de investigación, con particular énfasis en los procesos de cambio.
• Aplicación según principios y estrategias generales (en lugar de manuales de tratamiento).

Lo que resulta particularmente atractivo de este modelo (en opinión del autor del artículo, claro), es su foco específico en trabajar con la resistencia y aumentar la motivación, convirtiéndolo en una herramienta que se puede agregar a la caja de herramientas del psicólogo para mejorar el resultado de otras intervenciones.

En breve vamos a publicar la quinta parte de la serie, sobre activación conductual. Los esperamos en unos días!