¿Lo que cura es la relación terapéutica?

Artículo publicado en Grupo ACT y cedido para su publicación en Psyciencia.

Con cierta frecuencia (digamos, una de cada tres clases), mientras estoy hablando en clase de algún tipo de evidencia para alguna psicoterapia, escucho la siguiente objeción:

Pero a fin de cuentas — dice algún alumno —  lo que cura es la relación terapéutica.

Mis reacciones ante tal enunciado son varias. La más usual es una contracción involuntaria del párpado derecho y una mirada consternada; sólo de tanto en tanto sucede que arroje al educando en cuestión un objeto contundente por la cabeza.

Pero no creo que sea una buena reacción, el papel de la relación terapéutica en psicoterapia es fascinante, y creo que mi fastidio en esos casos merece una explicación más meditada y coherente que arrojar al educando en cuestión el proyector por la cabeza –de paso, reitero ante las autoridades de la Universidad mis disculpas por ese incidente, no va a volver a pasar.

Si bien el argumento tal como se suele presentar es bastante directo (“lo que cura es la relación terapéutica”), podríamos decir suele tomar dos formas ligeramente diferentes, a saber:

1. La relación terapéutica importa más que el modelo o técnicas que se utilicen
2. La relación terapéutica es lo que genera la mejoría

Ante de proseguir, querría despejar el terreno, aclarando lo siguiente: creo que la relación terapéutica es importante, y nadie que trabaje en psicología clínica pondría esto en duda. Alguna vez escribí — más probablemente plagié – que es preferible tener una buena relación terapéutica, ya que el trabajo terapéutico se resiente cuando uno de los dos amenaza con un “te voy a moler a palos”, o si la terapeuta se pone a revisar el celular mientras el paciente habla.

Creo, eso sí, que tanto la forma de utilizar el argumento como la función que suele cumplir en las discusiones, merecen algunas consideraciones. Por esto, lo que sigue será un torpe intento de exponer los motivos por los cuales no me convence el argumento, y de examinar el asunto — quizá incluso si tenemos suerte, pensar un poco.

Veremos cómo sale, pero no tengan muchas expectativas. Aclaro que voy a utilizar el término relación terapéutica (en lugar de alianza terapéutica, que es un término más amplio, por ejemplo) porque es el término que se suele utilizar al hablar de este asunto, no por una cuestión conceptual. Realizados todos los prolegómenos, examinemos entonces algunos de los puntos débiles del argumento sobre la relación terapéutica.

Resultados específicos de las terapias

La afirmación con respecto a la supremacía de la relación terapéutica forma parte de la célebre discusión de los factores comunes o inespecíficos, y el nefasto veredicto del pájaro Dodo: “todas las psicoterapias son igualmente efectivas”. Visto desde esta óptica, se postula que la relación terapéutica (entre otros factores inespecíficos) es lo importante, mientras que los procedimientos específicos de cada terapia son mínimamente relevantes.

Esta forma del argumento resulta particularmente cuestionable cuando examinamos la eficacia de las psicoterapias y los distintos procedimientos en diagnósticos y condiciones específicas. Sucede que hay copiosa evidencia que sugiere que la elección de modelo sí es importante en varios diagnósticos: algunos modelos funcionan mejor, algunos funcionan peor — no en todos los diagnósticos, pero sí en un número no despreciable de ellos.

Por ejemplo, hace un tiempo revisamos una investigación comparando TCC versus terapia psicoanalítica para el tratamiento de la bulimia (Poulsen et al., 2014) cuyos resultados arrojaron una clara superioridad de TC en todos los aspectos — me gusta ilustrar con esa investigación porque fue realizada por investigadores de orientación psicoanalítica. Encontramos resultados similares si examinamos lo que sucede con trastornos alimentarios (Fairburn et al., 2015), o con estrés traumático agudo (Bryant, Harvey, Dang, Sackville, & Basten, 1998), entre otros varios diagnósticos(Tolin, 2010). Por supuesto, esto no es así en todos los casos ni en todos los diagnósticos; por ejemplo, en depresión las diferencias de efectividad entre los modelos tienden a desdibujarse (Leichsenring, 2001), algo que hemos discutido torpe y extensamente en este artículo.

hay copiosa evidencia que sugiere que la elección de modelo sí es importante en varios diagnósticos

No quisiera convertir esto en una revisión de la efectividad comparada de modelos, porque no es esa la intención de este artículo, sino destacar esto: mucha evidencia señala que sí importa el modelo y los recursos que se utilizan. Algunas terapias ayudan más, otras menos, e incluso algunas terapias pueden llegar a empeorar la sintomatología de los pacientes (por ejemplo, véase Bisson, Jenkins, Alexander, & Bannister, 1997).

Podríamos incluso examinar la evidencia para técnicas o procedimientos, en lugar de las terapias consideradas globalmente, y nuevamente encontraríamos que los procedimientos utilizados tienen efectos bien diferenciados. Por ejemplo, hay evidencia de que trabajar con creencias centrales en depresión puede de hecho empeorar los síntomas depresivos (Hawley et al., 2017), y que trabajar con enunciados positivos sobre sí mismo puede empeorar el estado de ánimo en personas depresivas (Wood, Elaine Perunovic, & Lee, 2009).

En otras palabras, la evidencia señala la existencia de varias situaciones clínicas en las cuales las diversas formas de abordar el sufrimiento psicológico y los procedimientos que en ellas se emplean tienen efectos bien diferentes.

Relación terapéutica y resultados terapéuticos

– “Pero la evidencia también señala que la relación terapéutica está asociada a resultados terapéuticos” –se me objetará en este punto, y con justísima razón. Efectivamente hay docenas de investigaciones que indican algún grado de asociación entre relación terapéutica y resultados terapéuticos.

Pero, es menester recordar aquí el viejo adagio: correlación no implica causa, y esta es la segunda objeción que podemos hacer al respecto. Una buena relación terapéutica y buenos resultados terapéuticos van juntos, pero ¿en qué orden van? ¿Es la relación terapéutica lo que genera mejoría?

No es una pregunta menor, porque de hecho hay investigaciones que señalan que la relación va en la dirección opuesta a lo que habitualmente se asume. Esto es: que los buenos resultados terapéuticos predicen una buena relación terapéutica (Feeley, DeRubeis, & Gelfand, 1999; Webb, Beard, Auerbach, Menninger, & Björgvinsson, 2014). Si lo pensamos en nuestra práctica clínica, de hecho tiene sentido. Tenemos una mejor relación terapéutica con nuestras pacientes cuando el tratamiento avanza satisfactoriamente, mientras que cuando el tratamiento se estanca sin producir mejorías, la relación terapéutica suele deteriorarse.

Los buenos resultados terapéuticos predicen una buena relación terapéutica

De manera que al revisar la correlación entre resultados y relación terapéutica, es necesario tener en cuenta tanto el marco temporal en que ocurren, como así también la presencia de terceras variables que pudieran estar afectando ambos factores.

Cuando no hay relación terapéutica

La tercera objeción que podríamos hacerle al argumento de la relación terapéutica es este: existen intervenciones en las que se produce mejoría sin que haya una relación terapéutica.

Existen un buen número de investigaciones sobre el uso de recursos de autoayuda (como por ejemplo Ho et al., 2015; Lindner et al., 2018; Ritzert et al., 2016). En particular en los últimos diez años, con la generalización del uso de internet y teléfonos celulares inteligentes, hemos visto una proliferación de terapias administradas a través de internet, con mínimo o ningún contacto con un terapeuta, para temas tan variados como abuso de alcohol (Gonzalez & Dulin, 2015; Spijkerman et al., 2010), cesación tabáquica (Civljak, Sheikh, Stead, & Car, 2010), ideación suicida (Guille et al., 2015), insomnio (Bernstein et al., 2017), estrés traumático (Knaevelsrud, Brand, Lange, Ruwaard, & Wagner, 2015; Simblett, Birch, Matcham, Yaguez, & Morris, 2017), por nombrar algunos casos de una larga, larga lista.

En todos estos casos observamos mejoría terapéutica sin la presencia de una relación terapéutica concreta — podría objetarse que quizá se establezca una suerte de relación terapéutica con el libro o la aplicación, pero si un concepto teórico no distingue entre un psicólogo y un Nokia 1100, podríamos argüir que quizá adolezca de cierta imprecisión.

La existencia de estas terapias, y la robustez de algunos de sus resultados, permiten poner en cuestión la afirmación de que la relación terapéutica es absolutamente necesaria para la mejoría.

¿Para qué sirve la relación terapéutica?

Resumiendo nuestras objeciones basadas en la evidencia disponible para la afirmación de que la relación terapéutica es condición necesaria y suficiente para el cambio terapéutico:

1. La evidencia señala que ciertos modelos y técnicas específicas tienen un impacto distinguible en un buen número de diagnósticos.
2. En algunos casos, una buena relación terapéutica pareciera ser un resultado de la mejoría del paciente, más que su causa.
3. Existen intervenciones con mínima o ningún contacto personal y que de todos modos son eficaces para varios problemas psicológicos.

Pensar que basta con cierta calidez o afabilidad por parte de la terapeuta para que un paciente mejore sería pecar de ingenuidad

Esto no equivale a decir que la relación terapéutica sea irrelevante, por supuesto. Lo que estamos tratando de señalar aquí es que las cosas son un poco más complicadas de lo que parece.
Más allá de la evidencia, el argumento que afirma que la relación terapéutica es lo que cura suele ser utilizado por representantes de modelos que son particularmente prolíficos en especulación teórica, lo cual suscita este interrogante: si lo que cura es la relación terapéutica, ¿a qué viene tanta especulación?

Particularmente porque tampoco se suele especificar cuáles son las cualidades deseables de una relación terapéutica beneficiosa, y esto me parece particularmente peligroso. Una relación entre dos personas puede ser curativa o devastadora, y la relación entre terapeuta y paciente no es la excepción. Pensar que basta con cierta calidez o afabilidad por parte de la terapeuta para que un paciente mejore sería pecar de ingenuidad.

Reemplacemos entonces la afirmación por una pregunta y veamos hacia dónde nos lleva: ¿cuáles son las características de una buena relación terapéutica?

La relación terapéutica como contexto

Lo que podemos considerar es que toda relación consiste en lo que las personas hacen en ella, una serie de conductas mutuamente influidas – y en el caso de la psicoterapia nos interesa particularmente la influencia del terapeuta en el paciente.

Podemos entender a la relación terapéutica como parte del contexto terapéutico, y en tanto tal, asignarle una especificidad

La conducta es función del contexto y la terapeuta es parte privilegiada del contexto de la paciente, por lo cual sus conductas, sus formas de responder, las actividades que propone, propician o desalientan cambios en el paciente. Hace un tiempo, por ejemplo, revisamos una investigación que señalaba que una terapeuta dubitativa y compasiva tiene un impacto más positivo en sus pacientes que una terapeuta excesivamente segura de sí misma.
Podemos entender a la relación terapéutica como parte del contexto terapéutico, y en tanto tal, asignarle una especificidad. Es en estas cosas en las cuales nada es tan práctico como una buena teoría. Y como trabajamos y escribimos más frecuentemente desde el modelo ACT, podríamos postular, siguiendo el modelo, que una buena relación terapéutica está determinada por las acciones del terapeuta. Podríamos postular que una buena relación terapéutica es aquella en la cual la terapeuta, trabajando en sesión:

• Le hace espacio al malestar, propio y del paciente, sin evitar, desconectarse, desviar la conversación o inmediatamente proponer formas de generar alivio o confort.
• Evita juicios, etiquetas y críticas, y utiliza un lenguaje que facilite tomar a los pensamientos propios y del paciente con cierta distancia, de manera más bien liviana y tentativa.
• Permanece presente a lo que sucede y redirige la conversación hacia lo que va surgiendo en la sesión, sean gestos, acciones, expresiones emocionales del paciente, como también las propias experiencias internas. Favorece una conversación centrada en el presente más que puramente referida al pasado o futuro.
• Examina los contenidos que fueran surgiendo desde múltiples perspectivas, y permite a cada uno ponerse en los zapatos del otro.
• Muestra interés en el sentido y propósito en las actividades y contenidos del paciente, propicia conversaciones al respecto, y se muestra abierta respecto a los propios valores.
• Explora y propone acciones concretas que sean significativas para las direcciones vitales de la paciente.

Por supuesto, no hace falta mucha sagacidad para notar que estoy describiendo los seis ejes del modelo de flexibilidad psicológica de ACT en tanto se aplican a la relación terapéutica. Desde ese lugar, creo que sí, la relación terapéutica cura, pero sólo en tanto la interacción conforma un contexto que refuerza procesos de flexibilidad psicológica. Así como propiciamos ese contexto a través de metáforas, ejercicios, prácticas de meditación, registros, etc., lo propiciamos a través de las interacciones en terapia, de lo que posibilitamos, proponemos, y en cómo respondemos. Lo podríamos decir así: no basta con cualquier relación terapéutica, sino una que propicie determinadas conductas.
En cierto modo, estamos intentando darle una cierta especificidad a los factores inespecíficos.

Espero que les haya aburrido lo menos posible toda la perorata, y que alguna de las ideas robadas y aquí expuestas les sea de interés.

¡Nos leemos la próxima!

Referencias bibliográficas
Bernstein, A. M., Allexandre, D., Bena, J., Doyle, J., Gendy, G., Wang, L., … Drerup, M. (2017). “Go! to Sleep”: A Web-Based Therapy for Insomnia. Telemedicine and E-Health, 23(7), 590–599. https://doi.org/10.1089/tmj.2016.0208

Bisson, J. I., Jenkins, P. L., Alexander, J., & Bannister, C. (1997). Randomised controlled trial of psychological debriefing for victims of acute burn trauma. The British Journal of Psychiatry : The Journal of Mental Science, 171, 78–81. Retrieved from http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9328501

Bryant, R. A., Harvey, A. G., Dang, S. T., Sackville, T., & Basten, C. (1998). Treatment of acute stress disorder: A comparison of cognitive-behavioral therapy and supportive counseling. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 66(5), 862–866. https://doi.org/10.1037/0022-006X.66.5.862

Civljak, M., Sheikh, A., Stead, L. F., & Car, J. (2010). Internet-based interventions for smoking cessation. In J. Car (Ed.), Cochrane Database of Systematic Reviews (p. CD007078). Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd. https://doi.org/10.1002/14651858.CD007078.pub3

Fairburn, C. G., Bailey-Straebler, S., Basden, S., Doll, H. A., Jones, R., Murphy, R., … Cooper, Z. (2015). A transdiagnostic comparison of enhanced cognitive behaviour therapy (CBT-E) and interpersonal psychotherapy in the treatment of eating disorders. Behaviour Research and Therapy, 70, 64–71. https://doi.org/10.1016/j.brat.2015.04.010

Feeley, M., DeRubeis, R. J., & Gelfand, L. A. (1999). Thetemporal relation of adherence and alliance to symptom change in cognitive therapy for depression. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 67(4), 578–582. https://doi.org/10.1037/0022-006X.67.4.578

Gonzalez, V. M., & Dulin, P. L. (2015). Comparison of a smartphone app for alcohol use disorders with an Internet-based intervention plus bibliotherapy: A pilot study. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 83(2), 335–345. https://doi.org/10.1037/a0038620

Guille, C., Zhao, Z., Krystal, J., Nichols, B., Brady, K., & Sen, S. (2015). Web-Based Cognitive Behavioral Therapy Intervention for the Prevention of Suicidal Ideation in Medical Interns. JAMA Psychiatry, 72(12), 1192. https://doi.org/10.1001/jamapsychiatry.2015.1880

Hawley, L. L., Padesky, C. A., Hollon, S. D., Mancuso, E., Laposa, J. M., Brozina, K., & Segal, Z. V. (2017). Cognitive-Behavioral Therapy for Depression Using Mind Over Mood: CBT Skill Use and Differential Symptom Alleviation. Behavior Therapy, 48(1), 29–44. https://doi.org/10.1016/j.beth.2016.09.003
Ho, F. Y.-Y., Chung, K.-F., Yeung, W.-F., Ng, T. H., Kwan, K.-S., Yung, K.-P., & Cheng, S. K. (2015). Self-help cognitive-behavioral therapy for insomnia: A meta-analysis of randomized controlled trials. Sleep Medicine Reviews, 19, 17–28. https://doi.org/10.1016/J.SMRV.2014.06.010

Knaevelsrud, C., Brand, J., Lange, A., Ruwaard, J., & Wagner, B. (2015). Web-based psychotherapy for posttraumatic stress disorder in war-traumatized Arab patients: randomized controlled trial. Journal of Medical Internet Research, 17(3), e71. https://doi.org/10.2196/jmir.3582

Leichsenring, F. (2001). Comparative effects of short-term psychodynamic psychotherapy and cognitive-behavioral therapy in depression. Clinical Psychology Review, 21(3), 401–419. https://doi.org/10.1016/S0272-7358(99)00057-4

Lindner, P., Miloff, A., Fagernäs, S., Andersen, J., Sigeman, M., Andersson, G., … Carlbring, P. (2018). Therapist-led and self-led one-session virtual reality exposure therapy for public speaking anxiety with consumer hardware and software: A randomized controlled trial. Journal of Anxiety Disorders. https://doi.org/10.1016/J.JANXDIS.2018.07.003

Poulsen, S., Lunn, S., Daniel, S. I. F., Folke, S., Mathiesen, B. B., Katznelson, H., & Fairburn, C. G. (2014). A randomized controlled trial of psychoanalytic psychotherapy or cognitive-behavioral therapy for bulimia nervosa. The American Journal of Psychiatry, 171(1), 109–116. https://doi.org/10.1176/appi.ajp.2013.12121511

Ritzert, T. R., Forsyth, J. P., Sheppard, S. C., Boswell, J. F., Berghoff, C. R., & Eifert, G. H. (2016). Evaluating the Effectiveness of ACT for Anxiety Disorders in a Self-Help Context: Outcomes From a Randomized Wait-List Controlled Trial. Behavior Therapy, 47(4), 444–459. https://doi.org/10.1016/J.BETH.2016.03.001

Simblett, S., Birch, J., Matcham, F., Yaguez, L., & Morris, R. (2017). A Systematic Review and Meta-Analysis of e-Mental Health Interventions to Treat Symptoms of Posttraumatic Stress. JMIR Mental Health, 4(2), e14. https://doi.org/10.2196/mental.5558

Spijkerman, R., Roek, M. A., Vermulst, A., Lemmers, L., Huiberts, A., & Engels, R. C. (2010). Effectiveness of a Web-Based Brief Alcohol Intervention and Added Value of Normative Feedback in Reducing Underage Drinking: A Randomized Controlled Trial. Journal of Medical Internet Research, 12(5), e65. https://doi.org/10.2196/jmir.1465

Tolin, D. F. (2010). Is cognitive–behavioral therapy more effective than other therapies?A meta-analytic review. Clinical Psychology Review, 30(6), 710–720. https://doi.org/10.1016/j.cpr.2010.05.003
Webb, C. A., Beard, C., Auerbach, R. P., Menninger, E., & Björgvinsson, T. (2014). The therapeutic alliance in a naturalistic psychiatric setting: Temporal relations with depressive symptom change. Behaviour Research and Therapy, 61, 70–77. https://doi.org/10.1016/j.brat.2014.07.015

Wood, J. V, Elaine Perunovic, W. Q., & Lee, J. W. (2009). Positive Self-Statements. Psychological Science, 20(7), 860–866. https://doi.org/10.1111/j.1467-9280.2009.02370.x