¡¡Estamos de vuelta para el último episodio de nuestra serie sobre terapias de tercera ola!! Si no han estado siguiéndonos, esta es la lista de capítulos hasta ahora:

Este es el último capítulo de la serie, y lo dedicaremos a Terapia de Aceptación y Compromiso (“ACT”, como una sola palabra, no “a-ce-te“).

El ornitorrinco terapéutico

Quizá ACT sea la terapia que más representa a lo que se denomina “tercera ola”, mayormente debido a que ha sido Steven Hayes, uno de los principales desarrolladores de ACT, quien acuñó esa expresión.

Lo primero que podríamos decir es que ACT es una forma de psicoterapia. Mejor aún sería decir que es el ornitorrinco de la psicoterapia: visto de lejos es difícil decir a ciencia cierta de qué animal se trata, y esa confusión tiende a no disminuir a medida que uno se acerca al asunto. Los gestálticos encuentran en él componentes con la Gestalt en algunas prácticas experienciales, a los sistémicos les suena familiar la parte de dejar ir el control y las paradojas, a los cognitivo-conductuales les resultan familiares las herramientas para lidiar con pensamientos, los humanistas encuentran semejanzas en la conceptualización de valores, etc. Al igual que el ornitorrinco, se parece a otros animales pero es una bestia original.

ACT ostenta un sustrato teórico profundo y sólido

Sucede que se trata de un modelo extraño; técnicamente (i.e. clínicamente), las herramientas que utiliza son eclécticas, provenientes de varios modelos, pero conceptualmente, respecto a cómo piensa y trabaja con el sufrimiento humano, es un modelo completamente conductual, heredero directo de las tradiciones del conductismo radical.

Parte de esta aparente mescolanza se debe a que que cuando hablamos de ACT no hablamos sólo de un modelo de terapia, sino que se trata propiamente de la aplicación de una forma de psicología que la comunidad de terapeutas e investigadores ACT ha dado en llamar “Ciencia Contextual-Conductual” (CBS, por las siglas en inglés). Este proyecto tiene varios fines: el desarrollo de un abordaje comprehensivo y científico de la conducta humana, de principios y tecnologías aplicadas, de una perspectiva científica dinámica, y de una comunidad de investigadores, académicos, educadores y terapeutas, entre otros.

ACT es meramente una parte de todo ese proyecto, la parte que se refiere a la aplicación de ese abordaje a la psicoterapia, y si bien quizá sea la más visible, la CBS no se agota en ella. Y justamente por formar parte del proyecto general, ACT ostenta un sustrato teórico profundo y sólido, el cual, si no se me duermen, trataremos de bosquejar.

En primer lugar, ACT tiene una perspectiva filosófica propia, denominada “contextualismo funcional”, que es un desarrollo con varias vertientes que van desde algunas variantes del pragmatismo, pasando por el conductismo radical, incluyendo abundantes referencias a los trabajos de Stephen Pepper. En sentido estricto, es una forma de epistemología y ontología; dicho en otras palabras, una forma de pararse frente al mundo y de evaluar los criterios de verdad (no me voy a explayar sobre el tema aquí para no espantar a los dos o tres lectores fieles que nos quedan, se las debo para la próxima). Hasta aquí nada nuevo, se me dirá, todos los modelos de terapia tienen una posición filosófica. Concedido, pero en la práctica totalidad de los casos la posición filosófica de una psicoterapia es algo que se desarrolla o explicita luego de haber sido desarrollado el modelo, y frecuentemente incluso por personas distintas, mientras que en el caso de ACT, esa posición filosófica es explícita, y anterior al desarrollo del modelo terapéutico. Sirva lo siguiente como ilustración: la mayoría de los textos filosóficos sobre contextualismo funcional se publicaron a finales de la década del 80 y principios de los noventa, mientras que el primer libro de ACT se publicó recién en el 99. Esto ha permitido que en el momento de publicar el modelo terapéutico el suelo filosófico era firme, lo cual deja poco lugar a dudas.

Además de la base filosófica, ACT se basa en un abordaje original de la cognición y el lenguaje humanos, denominado Teoría de Marco Relacional (RFT, por las siglas en inglés). Es una teoría en la misma línea que “Conducta Verbal”, de Skinner, y curiosamente no es una teoría cognitiva de la cognición, sino una teoría conductual de la cognición. RFT es un área de estudio por derecho propio, que a la fecha tiene alrededor de 400 trabajos publicados, la mayoría investigaciones empíricas, y que posee sus propias aplicaciones independientemente de ACT. Una revisión de RFT nos haría exceder el espacio del artículo (y la paciencia de los lectores), así que remitimos al lector interesado a este artículo.

El sufrimiento humano

ACT postula que el sufrimiento humano (y por extensión, la patología), está en gran medida generado y sostenido por lo que podríamos llamar productos secundarios del lenguaje. La misma herramienta que nos permite interactuar eficazmente con el mundo vuelta contra nosotros.

Quizá un ejemplo ayude: uno puede decir (o pensar), “en esta ciudad podría ocurrir un terremoto y dejarnos a todos patas para arriba”, y buscar modos de prevenir o mitigar los daños (por ejemplo, construir edificios resistentes a terremotos, mejores sistemas de alarma, planes de evacuación, etc.). Ahora bien, esa misma capacidad es la que nos permite pensar “podría morir de un accidente y toda mi familia se quedaría en la calle”, y empezar a preocuparnos y ponernos ansiosos por ello, empezar a tener insomnio, consumir alcohol…

ACT se basa en un abordaje original de la cognición y el lenguaje humanos, denominado Teoría de Marco Relacional

Pero sigamos un poco más. También es el lenguaje lo que nos permite poner nombre a las cosas y categorizarlas de manera de gobernar nuestras acciones hacia ellas: este celular es bueno, este es malo, Psyciencia es el mejor sitio de internet, este artículo es una porquería. Pues bien, a poco de andar, la herramienta comienza a categorizar cosas más… complicadas, digamos, y a gobernar también nuestras interacciones con ellas: la ansiedad es mala, sentir pánico es peligroso, la angustia es intolerable, este pensamiento es negativo, este pensamiento es positivo, soy una mala persona, el suicidio sería mejor…

De manera que la misma herramienta que nos sirve para construir mejores edificios, la herramienta que nos permitió llegar a todos los rincones del planeta, e incluso a la Luna (en estos días tenemos una sonda mandándonos selfies desde Marte y otra haciendo primeros planos de Plutón), la misma herramienta que nos permite prever y tratar epidemias, es la que termina generando una gran parte del sufrimiento humano.

(Fotografía de Steven Hayes, creador de ACT // Ilustración de César Gonzalez)

ACT postula que la predominancia del lenguaje genera rigidez psicológica a lo largo de seis dimensiones, que son las que guían la conceptualización y el tratamiento. Así como un palo siempre tiene dos puntas, las dimensiones tienen dos extremos, uno que está más cercano a la rigidez y uno que está más cercano a la flexibilidad. Vamos a describir de qué se trata cada dimensión, y entre paréntesis vamos a poner el nombre de ambos extremos, primero el extremo de rigidez y segundo el de flexibilidad.

Predominancia de las funciones verbales (par Fusión/Defusión): se refiere a la tendencia a lidiar con la realidad conceptualizada, más que con la realidad experimentada, la predominancia de las funciones verbales por sobre las funciones directas en los estímulos. Básicamente, es lo que estuvimos describiendo en los párrafos anteriores: la evaluación, la resolución de problemas, dar razones, etc.
Disposición a estar en contacto con las experiencias internas (par Evitación/Aceptación): este proceso se refiere a la tendencia a tratar de regular, eliminar, disminuir o controlar experiencias internas (pensamientos, sensaciones, emociones, etc.). Si, como mencionamos antes, evaluamos la ansiedad como “mala”, probablemente tendamos a evitar situaciones en las que se experimente ansiedad, o tomemos acciones para mantenerla bajo control.
Contacto con el presente (par Pérdida del contacto con el presente/Contacto con el presente): cuando las propiedades verbales de los estímulos predominan por sobre las directas (las propiedades físicas, digamos), la experiencia se estrecha. Por ejemplo, mientras están leyendo esto, indudablemente absortos y fascinados con la lectura, probablemente no le presten atención a la forma de las letras “a”, ni a las sensaciones en su rodilla derecha.
Sentido del self (par “Yo” conceptualizado/ “Yo” como contexto): la misma capacidad de etiquetar eventos y organizarlos en cadenas lógicas se aplica a uno mismo, y este proceso se refiere a las historias que nos armamos sobre nosotros mismos: “yo soy una persona así y así, y soy de esta manera porque me pasó esto y esto otro” (estoy perezoso para los ejemplos hoy). A menudo estas historias funcionan como trampas: “no puedo hacer esto porque soy así”, “tengo que hacer esto porque soy así”. Las organizaciones que impulsan, por ejemplo, el cambio de denominación “discapacitado” a “personas con capacidades diferentes”, están tratando de mitigar el impacto negativo que el “soy un discapacitado” tiene en la propia persona y en la sociedad.
Direcciones vitales (par Falta de contacto con valores/Contacto con Valores): una de las consecuencias de la predominancia de la herramienta verbal de resolución de problemas es que con frecuencia lleva a perder contacto con los ideales u objetivos importantes de la vida: “quiero estar con mis amigos, pero si voy me va a dar vergüenza, así que mejor me quedo en casa”, puede ser un buen ejemplo de ello.
Acción: (Par Inacción o persistencia evitativa/Acción comprometida): este proceso se refiere a que la acción queda trabada, o bien atascada en un círculo vicioso evitativo (hacer para evitar).

Ahora bien, tenemos que tener algo muy en claro: ninguno de estos procesos es patológico en sí mismo. La evitación puede ser algo útil (evitar que duela la cabeza tomando un ibuprofeno no es algo patológico), mientras que la fusión es lo que nos permite leer y resolver problemas, entre otras cosas. La pérdida de contacto con el presente es algo deseable cuando miramos una película o leemos un libro, mientras que no actuar al servicio de los valores y, por ejemplo, evitar una reunión no es algo necesariamente patológico.

La rigidez y la flexibilidad se mueven a lo largo de estas seis dimensiones, y no hay un punto de corte absoluto, porque la flexibilidad es una cuestión de grado. Piensen en elongar antes o después de hacer ejercicio físico: no es necesario llegar a ser el hombre de goma para poder correr dos kilómetros.

ACT utiliza intervenciones que promueven la defusión , la aceptación, la toma flexible de perspectiva, el contacto con el momento presente, la clarificación de valores y la acción comprometida con esos valores

Estas dimensiones se grafican a veces en un modelo llamado “Hexaflex”, que se ve así:

Lo interesante del asunto es que como las dimensiones se refieren a conductas, no a construcciones hipotéticas internas cada una de ellas es operacionalizable y mensurable. Podemos establecer el grado de evitación, la frecuencia de acciones hacia valores, el grado de contacto con el presente, etc., con lo cual las seis dimensiones se vuelven una herramienta muy útil para el diagnóstico.

Si graficamos a lo largo de estas seis dimensiones a un paciente con poca flexibilidad podríamos ver algo así (los puntos naranjas representan donde está el paciente en cada dimensión):Mientras que un paciente con alta flexibilidad en sus conductas se vería así en el hexaflex:

La terapia

Utilizando como guía las seis dimensiones descriptas, ACT trata de promover la flexibilidad psicológica. No es una terapia que trate de “arreglar algo que está mal”, por decirlo de alguna manera, sino que trata de aumentar las habilidades y recursos del paciente. Utilizando toda clase de herramientas experienciales, los terapeutas ACT tratan de crear un contexto terapéutico en el cual se promueva la flexibilidad psicológica.

La habilidad del terapeuta ACT consiste en una danza por el Hexaflex según las capacidades del paciente

Es por esto que ACT se parece a un ornitorrinco: cualquier herramienta técnica (metáforas, intervenciones, ejercicios experienciales, etc.) que permita movilizar alguna de esas seis dimensiones puede ser utilizada, venga de donde viniere, pero la conceptualización teórica es extraordinariamente precisa. Lo interesante es que la conceptualización permite aprovechar las capacidades de cada terapeuta: un terapeuta gestáltico puede moverse cómodamente en la dimensión de Aceptación/Evitación a la vez que enriquece su repertorio con los recursos de la dimensión de Valores, mientras que un logoterapeuta que maneja mejor la dimensión de Valores, pueda añadir la dimensión de Aceptación y Contacto con el presente, y así (de paso, es por esto que cada terapeuta ve cosas conocidas en ACT: depende qué dimensión se observe).

Las seis dimensiones se ponen en juego todo el tiempo, y la habilidad del terapeuta ACT consiste en una danza por el Hexaflex según las capacidades del paciente. Si bien ACT se puede convertir en un protocolo (y hay varios), el modelo no lo requiere, y en algunos casos lo desaconseja explícitamente a favor de la flexibilidad terapéutica.

En concreto, ACT utiliza intervenciones que promueven la defusión (disminuir el impacto del lenguaje), la aceptación, la toma flexible de perspectiva, el contacto con el momento presente, la clarificación de valores y la acción comprometida con esos valores.

Cierre

ACT es uno de los modelos de tercera ola de más rápido crecimiento. En los últimos años se han multiplicado las investigaciones. Por ejemplo, éste es el número de Ensayos Controlados Aleatorios acumulados (lista completa en este link)Este crecimiento tiene su contracara, y es una cierta dispersión en la evidencia. Dado que ACT es por definición un modelo transdiagnóstico de terapia, el tipo de patologías investigadas es extremadamente amplio (desde ansiedad y depresión, hasta dolor crónico, psicosis y manejo de diabetes, pueden ver los contenidos en el link de los ensayos controlados), y eso hace que en lugar de tener evidencia fuerte para un solo diagnóstico (como DBT tiene fuerte evidencia para trastorno límite, por ejemplo), tenga una evidencia moderada para un rango enorme de trastornos(el que mucho abarca poco aprieta, dicen en mi pueblo).

Es una apuesta fuerte, pero una que ha resultado en un modelo muy interesante para la clínica.

Dado que hemos publicado sobre ACT varias veces en Psyciencia, en lugar de extender este artículo los vamos a remitir a las otras publicaciones (clic sobre cada una para ir al artículo):

Cierre de veras

Con este artículo cerramos la serie sobre terapias de tercera ola que empezamos hace dos años. Las terapias de tercera ola han experimentado un rápido crecimiento en los últimos años (incluso la denominación “tercera ola” tiene sólo diez años de historia), y el campo de las psicoterapias ha cambiado con ellas.

Se ha vuelto habitual también la mención de conceptos de tercera ola en los libros y en los cursos de terapia cognitiva-conductual

Hace diez años era poco habitual encontrar en un congreso una mesa dedicada a terapias basadas en mindfulness y aceptación; tiempo después, empezaron a crearse espacios especializados en los congresos (“Mesa de terapias de tercera ola”). Hoy es infrecuente que haya mesas dedicadas a tercera ola, porque las presentaciones de tercera ola están distribuidas en los espacios generales. Se ha vuelto habitual también la mención de conceptos de tercera ola en los libros y en los cursos de terapia cognitiva-conductual.

No es un campo tranquilo tampoco. Meramente definir qué terapias son de tercera ola es una tarea extremadamente difícil, pero en última instancia, inútil. El campo todo de las terapias cognitivo-conductuales ha integrado estas ideas y conceptos, y quizá una tarea más interesante que trazar límites radique en pensar e investigar en el impacto que han causado en el campo de la psicoterapia basada en evidencia, y en lo que estas ideas pueden traer a la mesa.

Gracias por habernos acompañado a lo largo de la serie, y si tienen dudas, consultas, o sugerencias, usen los comentarios. Si han leído toda la serie, felicitaciones y gracias por la paciencia. La psicología es un campo tan desafiante como estimulante, así que les dejamos a Marvin Gaye y Tammi Terrel como premio para cerrar el día.

¡Nos vemos en el próximo artículo!

Ilustraciones de César Gonzalez

Qué demonios son las terapias de tercera ola: Terapia de Aceptación y Compromiso

El ornitorrinco terapéutico

El sufrimiento humano

La terapia

Cierre

Cierre de veras

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Fabián Maero